Esta entrada ha sido modificada con la información que nos transmitieron los representantes del defensor del pueblo y el Ministerio en la jornada técnica del día 8 de Marzo. Los cambios están en azul.

Por fin se ha puesto la regulación del estudiante de Medicina en prácticas sobre la mesa. Y todo a raíz de la publicación en el BOE de un Protocolo destinado a garantizar la intimidad del paciente por los alumnos y residentes. Gracias a la iniciativa de Chema Antequera, el día 8 de Marzo tuvimos la ocasión de escuchar cómo ha sido la génesis de este protocolo y debatir sobre el. Han sido muchas las dudas y miedos que ha suscitado pero, ¿Qué implicaciones reales tiene? ¿Se aplicará o es solo otro trozo de legislación? Como adelanto de la jornada, os dejo mis reflexiones al respecto:

Qué significa que sea un “protocolo” o “BOE”?

Lo primero que hay que entender es que el protocolo introduce pocas novedades. La gran mayoría de las disposiciones a las que hace referencia ya habían sido desarrolladas en reales decretos y leyes orgánicas previas. Lo más novedoso es el abordaje explícito de la figura del estudiante en prácticas clínicas, junto con la unificación de toda la legislación vigente sobre el tema en un solo documento. Desafortunadamente, el no incorporar legislación nueva nos deja con las mismas limitaciones, e incluso algunas nuevas.

Respecto a la repercusión legal del documento, se establece el plazo de un año para su implementación y seguimiento, pero en ningún momento se hace referencia a sanciones o consequences disciplinarias. Para la gran mayoría de las disposiciones, serán vigentes las obligaciones y sanciones estipuladas en las leyes originales. Respecto a las nuevas, al estar publicado en el BOE, son de obligado cumplimiento para los funcionarios del estado español, incluyendo médicos y personal universitario público. Queda por ver el grado real de cumplimiento y de difusión que tendrá, algo que dependerá en gran medida de las consejerías y direcciones de los centros sanitarios.

Desde el ministerio, nos han asegurado que el documento “se trata de un acuerdo exigible en todo el estado” debido a la figura legal del consejo que lo elaboró. No han establecido medidas o sanciones concretas como comentábamos, pero sí se les veía “muy serios” en que se aplicase. Al final puede tener más repercusión de la que pensábamos…

¿Quién lo ha elaborado?

En el encabezado del BOE se cita a la comisión de recursos humanos del sistema nacional de salud como creadores del protocolo. Dicha comisión tiene su origen en la Ley 16/2003, que la define como órgano al que se atribuyen el desarrollo de las actividades generales de planificación, diseño de programas de formación y modernización de los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud y definición de los criterios básicos de evaluación de las competencias de los profesionales sanitarios. En otras palabras, los encargados de analizar y ayudar a elaborar y coordinar los programas formativos (incluidos tanto los de pregrado como los de las especialidades MIR) de las profesiones sanitarias españolas.

Su composición está formada por:

  • El Ministro de sanidad y consumo
  • Los consejeros competentes en sanidad de cada comunidad autónoma
  • Un director general en representación de los ministerios de economía, educación y ciencia, trabajo y asuntos sociales y de administraciones publicas

Chirría la falta de participación directa de cualquier persona con un perfil de educación médica e incluso asistencia sanitaria directa. Aunque es cierto que la comisión puede crear grupos de trabajos específicos, desconocemos con certeza quienes han consultado para realizar el protocolo. A priori, no parece que se hayan incluido ni a los representantes de alumnos (CEEM), residentes, responsables de las facultades de Medicina y programas formativos de residentes (¡!) o miembros del foro de la profesión médica. Algo preocupante cuanto menos.

Tras asistir a lar reunión, nos confirmaron tanto desde el Ministerio como desde el CEEM que no se consultó con nadie más allá de los consejeros de sanidad de las comunidades autónomas. De hecho, mencionaron que “no les parecía necesario consultar con expertos (en educación médica) ya que se trataba simplemente de proteger la autonomía de los pacientes y defender la ley”. La razón de crear el protocolo fueron quejas reiteradas al defensor del pueblo sobre fallos comunicativos y profesionales en el ámbito sanitario, algunos relacionados con estudiantes y residentes.

Aspectos positivos

Inicio de la profesionalización de los estudiantes en el ámbito asistencial

Viñeta de “Reglas Médicas” – Javier Sánchez

El carácter expansivo de las instituciones educativas y sanitarias acreditadas para la docencia, ha determinado que en los últimos años se haya producido un incremento sustancial del número de alumnos y residentes relacionados con las Ciencias de la Salud (…)

La falta de un papel claro del estudiante en el hospital es algo de lo que hemos hablado previamente en este blog. En ese sentido, es de agradecer que se empiezan a generar protocolos y directrices oficiales destinados específicamente a nosotros. El admitir que los estudiantes tenemos una presencia cada vez mayor en el sistema sanitario es el primer paso para que se reconozca la importancia de (y con algo de suerte, mejore) nuestra formación.

Aunque en prensa sanitaria se confunda el periodo de formación MIR con el de pregrado, el protocolo establece una separación bastante clara entre ambos. En el artículo 5.1 se define quien se considerará alumno relacionado con ciencias de la salud, lo que abre las puertas a legislación más completa orientada hacia los pregrados sanitarios. Por otra parte, dicho artículo tiene otra implicación importante: el protocolo es aplicable no sólo a estudiantes de Medicina, sino de enfermería, fisioterapia y otras profesiones. Los estudiantes de enfermería tienen una mayor autonomía e implicación en sus prácticas sanitarias (incluyendo la realización de procedimientos menores), con lo que la aplicación estricta del protocolo puede tener implicaciones serias para ellos. Por otra parte, no son las mismas competencias, responsabilidades y tareas las de un estudiante de medicina que un fisioterapeuta o psicólogo en formación.

Corresponde a la dirección de los centros sanitarios velar por la plena integración de alumnos y residentes en formación en la dinámica asistencial del centro, (…)

Se responsabiliza a la dirección del hospital de nuestra integración en el centro y cumplimiento del protocolo. Soy escéptico en cuanto a su aplicación (es probable que tengan cosas “más importantes” a las que atender), aunque una mayor integración logística en los equipos asistenciales sería de agradecer. En mi hospital los estudiantes carecemos de código de vestimenta, lo cual nos ha traído múltiples problemas a la hora de poder disponer de pijamas de quirófano. Quizás con este nuevo protocolo no mejoremos nuestra docencia o adquisición de competencias, pero sí detalles como ese.

Limitación del personal en formación presente durante el encuentro clínico

Viñeta de “Reglas Médicas” – Javier Sánchez

El número máximo de personas en formación de presencia física ante el paciente no podrá exceder de cinco, computando el de residentes.

Una de las grandes novedades del protocolo es la reducción del personal en formación que puede estar presente durante el acto clínico. Se establece un límite de 3 estudiantes y 5 personal en formación en total, para el que computan los residentes. Aunque no es exactamente lo mismo, una revisión sistemática de la literatura estableció el número optimo de estudiantes/tutor entorno a 2 estudiantes por tutor. Esto no sólo tiene el potencial de ser positivo para la docencia, sino para el paciente también. Los pacientes suelen aceptar la presencia de estudiantes de Medicina en los centros, pero nunca debemos olvidar que detrás de cada “ejemplo de enfermedad interesante” hay una persona.

Durante los últimos años, han sido varias las protestas contra la masificación de las prácticas de Medicina. Con este protocolo, se abre un cauce legal claro para reclamar instalaciones y medios adecuados para nuestra formación. En cualquier caso, debemos ser pragmáticos: mientras sigamos abriendo facultades y aumentando el numerus clausus, resultará difícil luchar contra la masificación de las prácticas.

Refuerzo de la importancia del trato y respeto hacia pacientes

Se promoverá que el personal en formación tenga un comportamiento que se corresponda con los contenidos éticos de los programas oficiales de la especialidad o en su caso planes de estudio y con los códigos deontológicos de las distintas profesiones sanitarias (…)

La comunicación y el profesionalismo médico son dos dominios de competencias que damos o por sabidas o directamente ignoramos. Es hora de dar el salto de la clase de bioética de primero a reforzar y enseñar estas habilidades en el contexto clínico. El protocolo nos recuerda algunas normas básicas que podemos vulnerar de forma inconsciente, como puede ser presentarnos a los pacientes con nuestro nombre y cargo. Esto no sólo es una norma básica de convivencia y ética, sino que ayuda a normalizar nuestra presencia en los centros sanitarios. El siguiente paso será reflejar la importancia que asigna al BOE a la evaluación y diseño curricular de las prácticas por parte de las facultades.

Con carácter previo al inicio del acto asistencial el profesional responsable del mismo (especialista de la unidad, tutor o residente autorizado por su tutor) informará al paciente o su representante sobre la presencia de estudiantes, solicitando su consentimiento verbal para que presencien las actuaciones clínicas.

Este punto, aunque controvertido, es de los más positivos para mí. He vivido muchas ocasiones en las que el médico al que acompañaba me presentaba como “ayudante”, “compañero” o directamente “doctor”. Los pacientes tienen el derecho de saber que hay personal en formación, y los pacientes tienen el derecho de negarse. Es de cortesía y ética común pedirle al paciente permiso antes de explorarle o practicar un procedimiento, y esto debería ser igual de rutinario que presentarnos. Sin embargo, este punto puede plantear problemas en algunas situaciones particulares. Queda por ver cómo se articulará en caso de que el paciente no sea capaz de prestar consentimiento o sus familiares no estén (e.g. Entrar en medio de una operación con el paciente anestesiado, especialmente si dejan realizar procedimientos o asistir, algo extremadamente común en las rotaciones quirúrgicas).

El momento más impactante de la jornada fue cuando el defensor del pueblo tomó el estrado para transmitieron algunas de las quejas que les habían llegado. Se te caía el alma al suelo escuchando relatos de cómo los médicos no se presentaban a los pacientes, realizaban exploraciones delicadas (ginecológicas) sin pedir permiso… Sin embargo, para mi la solución no se basa en elaborar protocolos incumplirles que “cortan por lo sano”, enfocados hacia los más “débiles” (estudiantes y residentes). En mi experiencia por el hospital, el personal en formación somos los que más respetuosos nos solemos comportar con la intimidad de los pacientes. En lugar de poner puertas al campo, cambiemos nuestros sistemas formativos para que la comunicación y el profesionalismo estén al mismo nivel de exigencia y evaluación que la anatomía o la cardiología.

Aspectos problemáticos

Supervisión de las actividades presenciales

Uno de los puntos más llamativos del BOE es el que hace referencia a la supervisión de estudiantes y residentes. Concretamente:

  • Los alumnos estarán supervisados en todo momento, no pudiendo acceder al paciente ni a la información clínica sobre el mismo, sin la supervisión directa del personal del centro asistencial que sea responsable de su formación
  • Según lo previsto en el artículo 15 Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, la supervisión de residentes de primer año será de presencia física

Se podría pensar que por supervisión de presencia física se refiere solamente al visado de los documentos como altas e informes. Al consultar los protocolos específicos de cada hospital no hay un consenso claro, aunque todos reiteran la necesidad de supervisión intensa del R1, llegando tan lejos de diferenciarlo del resto de periodo formativo de residencia. Sin embargo, y de forma chocante, el siguiente párrafo del BOE nos deja claro que, al igual que los alumnos, no pueden tener trato directo no supervisado con el paciente (¡!):

  • A partir del segundo año de formación, los residentes tendrán acceso directo al paciente de forma progresiva y según las indicaciones de su tutor

En el paradigma actual de formación y evaluación basada en competencias, cuando hablamos de supervisión usamos el término “EPA’s or entrustable professional activities”. Un concepto que podríamos traducir al castellano como “actividades profesionales encomendables” (APE). Las APE son la moneda de cambio de la supervisión: las tareas y/o responsabilidades concretas encomendables con confianza al sanitario en formación. Un aspecto básico de los APE es que su asignación y su nivel de supervisión varían en función de la actividad profesional concreta. Un residente puede (y es probable) que adquiera un nivel de competencias que le permita encomendarle realizar el tratamiento de una neumonía en urgencias de forma autónoma antes de que adquiera un grado de competencias suficiente para el manejo terapéutico de una parada cardio-respiratoria.

Vídeo del Royal College of Physicians & Surgeons de Canadá sobre los EPA’s

Requerir la supervisión directa de todas las actividades del residente de primer año no solo no es viable ni se cumple actualmente, sino que atenta contra los principios básicos de la formación y adquisición de competencias. Lo mismo es aplicable a la formación de los estudiantes de Medicina, con la complicación añadida de que carecemos de milestones, competencias o APE claramente definidas por la formación de grado en España. Ni mencionar la dificultad de que un sólo tutor/profesor supervise directamente a 8 alumnos, algo habitual en el reparto. El entregarnos un título no nos proporciona habilidades mágicas de anamnesis y exploración física. Si no adquirimos dichas responsabilidades de forma progresiva a lo largo de la carrera, corremos el riesgo de llegar a la residencia sin las herramientas o experiencia necesaria para ayudar a nuestros pacientes.

Sin lugar a dudas la revelación más impactante de la jornada fue cuando nos confirmaron que la supervisión física o directa se refería a estar en el mismo cuarto o al lado del residente y estudiante para todas las actividades, independientemente de su nivel de dificultad/riesgo. Volviendo al concepto de EPA y la necesidad de una escala progresiva de supervisión y adquisición de habilidades, esta estipulación me preocupa aún más que el acceso a la HCE. El pasar de un nivel 0 de responsabilidad y autonomía como estudiante e incluso R1 a 100 o casi 100 de R2 en adelante no sólo carece de sentido, sino que pone en peligro la seguridad de los pacientes.

Acceso a la historia clínica por parte de los estudiantes

Con la finalidad de garantizar el respeto a la intimidad y confidencialidad de los datos de salud, los alumnos solo podrán acceder a la historia clínica en los términos previstos por el artículo 16.3 de la LBAP que requiere la previa disociación de los datos clínicos de los personales, para garantizar su anonimato.

Sin lugar a dudas el punto más problemático y conflictivo para estudiantes de este BOE es el que se refiere al acceso a las historias clínicas. Aunque tienen el detalle de mencionar que los residentes, al prestar atención sanitaria directa, tienen derecho a acceso, dejan claro que los estudiantes no gozamos de dicho “privilegio”. Esto puede dar lugar a situaciones bastante esperpénticas: podemos pasar planta con el equipo sanitario, entrar en la habitación de los pacientes y hablar con ellos, pero no podemos consultar su historia clínica o evolutivos clínicos sin que estén “anonimizados” o lo hagamos bajo supervisión directa. Durante la rotación de radiología, tendríamos que ir a buscar o contactar con cada paciente antes de poder sentarnos al lado del médico a visualizar las pruebas de imagen. Lo mismo en las rotaciones quirúrgicas: no podríamos consultar la HCE del paciente con el que estamos en quirófano viendo cómo se opera.

Mientras en muchos países son los propios estudiantes los encargados (con supervisión) de escribir los evolutivos y participar activamente en el cuidado de los pacientes, en España algunos médicos siguen defendiendo un sistema de “supervisión directa” extremo, amparándose en el código deontológico. Este defensa a ultranza de un modelo tradicional de aprendizaje no sólo carece de cualquier base o evidencia en el ámbito de la educación médica, sino que pone en peligro la adquisición de habilidades básicas necesarias para la residencia. Hasta la propia asociación de Medicina de Familia de EEUU, uno de los países con mayor número de demandas y trabas judiciales en el ámbito médico, tiene un posicionamiento específico donde defienden el acceso de estudiantes a la HCE. Si no empezamos a manejar y acceder a la HCE de nuestros pacientes durante la carrera, no tendremos las competencias necesarias para darles un cuidado óptimo durante la residencia.

Acad Med. 2011, (Stephens MB): Al llegar al final de la carrera, los estudiantes deberían ser autónomos en la lectura y inserción de datos en la HCE

Se exceptúa de lo previsto en el párrafo anterior aquellos supuestos en los que el propio paciente haya dado su consentimiento expreso para no alterar ni disociar dato alguno en cuyo caso se adjuntara a la historia clínica dicho consentimiento.

En mi hospital la solución que nos han dado es incluir una hoja informativa sobre la presencia de estudiantes en la carpeta de bienvenida que se entrega a los pacientes a su ingreso. Un tipo de “consentimiento tácito” a la presencia e interacción con estudiantes salvo que manifiesten lo contrario. Con este BOE, esa solución dejaría de ser válida, ya que requeriría un consentimiento explícito del paciente, que además tendrá que figurar en su historia clínica. Queda por ver la repercusión que tendrá esto sobre nuestras prácticas, ya que son varios los hospitales que finalmente nos han habilitado acceso a los sistemas de HCE con clave propia. En cualquier caso, hay que recordar que los estudiantes ya estamos atados al secreto profesional al igual que los médicos que ejercen, tanto deontológicamente como judicialmente.

En la jornada hubo consenso entre los asistentes en el sinsentido absoluto de esta medida. Desde el Ministerio aclararon que una opción era conseguir el consentimiento escrito del paciente para acceder a la historia sin disociar. Una posible solución basándose en ese punto es regular la figura de hospital universitario para quien ingrese acepta “tácitamente” la presencia y acceso de estudiantes (manteniéndose el derecho a negarse, por supuesto). Me dio la impresión que desde el Ministerio y el Defensor del Pueblo no había mala intención, simplemente un desconocimiento de la realidad y necesidades formativas de un profesional sanitario. Se repitió mucho la frase “la autonomía e intimidad están por encima de las necesidades formativas”, dicotomizando una relación tan compleja como la existente entre formación y atención. Sin buena formación, no hay seguridad del paciente posible.

Falta de medidas concretas

Sin entrar a analizar la regulación de los planes formativos, el protocolo pone de manifiesto el interregno en el que vivimos los estudiantes en prácticas. Mientras que en otros países son las propias universidades las que se encargan de los programas formativos tanto de grado como de postgrado (residencia), en España contamos con la disyuntiva Ministerio de Educación/Sanidad. Algo que se traduce en burocratización de nuestra formación a través de un sinfín de comisiones, informes y protocolos, sin que a la hora de la verdad se conviertan en intervenciones educativas reales. Tampoco queda del todo claro por qué se ha decidido incluir tanto a residentes como estudiantes en el mismo protocolo. Es preocupante que para todas las medidas y restricciones que impone el BOE, no se haya desarrollado paralelamente un plan de implementación o medidas concretas en el plazo de 1 año.

Conclusion

En global, creo que el protocolo es algo positivo para los estudiantes. Ha conseguido abrir el debate sobre nuestro papel en los centros sanitarios, y muchas de sus medidas son necesarias. La mayoría de las limitaciones que establece ya existían en la legislación vigente, lo que me hace plantearme si unificándolas en un protocolo era la solución idónea para garantizar su cumplimiento. No hay más que hablar con los estudiantes de distintos hospitales para ver que una cosa es el papel y otra la realidad. Queda por ver la repercusión que tendrá este protocolo, pero soy escéptico en cuanto a que cambie de forma substancial nuestro día a día.

Lo que me preocupa enormemente es la burocratizacion de un tema tan esencial para la formación como las prácticas hospitalarias. Es necesario formar e involucrar a profesionales sanitarios con experiencia en educación médica, acreditación y diseño curricular en estos procesos. Tanto las sociedades científicas como la propia OMC deberían promover la educación médica como disciplina, y asumir un papel mucho mayor en el proceso formativo de los médicos que representan. De lo contrario, corremos el riesgo de formar médicos que no tengan las herramientas necesarias para desempeñar su labor correctamente en el siglo XXI. Sin buena formación, no podremos velar por la seguridad de nuestros pacientes.

Mi impresión global al salir de la jornada fue buena, por dos motivos: 1) El consenso entre los que estábamos de público del sinsentido del protocolo y 2) El darme cuenta de que todo se podía resumir en que el Ministerio, los profesionales y la sociedad (canalizada a través del defensor del pueblo) tenemos los mismo intereses pero no estamos en la misma página. La repercusión de ese último punto es que tenemos el potencial de llegar a un acuerdo entre todas las partes. Me quedo con una frase que se repitió mucho a lo largo de la jornada, y que resume perfectamente la situación: “Tenemos que hablar”. Estoy convencido de que gracias a iniciativas como la de Chema Antequera y la escuela nacional de sanidad, ese diálogo y acuerdo son posibles. Al final del día, nuestro único compromiso inamovible es con nuestros pacientes, y debemos luchar para que depositen en nosotros la confianza y herramientas que necesitamos para prestarles una atención excelente.

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El estudiante en el Hospital – ¿Qué implica el nuevo BOE?

3 thoughts on “El estudiante en el Hospital – ¿Qué implica el nuevo BOE?

  • Pingback:  El acceso inconsentido a la HC | Derecho y Salud no van siempre de la mano

  • 12 marzo, 2017 a las 9:54 am
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    ¡Excelente reflexión!
    Es evidente que la formación de los estudiantes /residentes necesita mejorarse. No se si el protocolo era necesario por cuanto no modifica la leyes previas pero si evita una trabajosa búsqueda en leyes anteriores y “concentra” el problema. Conocer la naturaleza de éste y su grado de extensión real en la asitenciva clinuca diaria facilitará aislar los punto seas débiles y darles respuesta. Sólo por esto y a merece la pena!!
    Ver cuales son los puntos negros de la educación sanitaria (en su versión práctica de estudiantes y Residentes) llevará sin duda a buscar respuestas a los problenas planteados lo cual es una oportunidad de oro.
    Solo solo si somos capaces de poner el foco en la necesidad de establecer criterios ÚNICOS para todos los estudiantes-independientemente de donde estudien – y los residentes – dependientemente del lugar de residencia- tendremos la posibilidad de unificar criterios de aprendizaje y compromiso con ellos por parte de la comunidad clínica y docente.
    Por mi parte necesita un a cuantas vueltas más antes de intentar articular una opinión y un a propuesta de solución.
    Un saludo.

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