Inauguramos una nueva serie de artículos semanales: “¿Qué dice la evidencia?”. Cada semana, elegiremos un tema de educación médica con repercusión en la práctica clínica diaria. Repasaremos su definición, importancia clínica, aplicación y cómo no, la evidencia científica detrás. Hoy toca empezar con uno de mis favoritos: Feedback

Si tuviese que elegir una sola intervención para mejorar la enseñanza a los estudiantes de Medicina, sería introducir el Feedback. Muchas han sido las rotaciones de las que he salido sin tener claro cómo lo “había hecho”. Si había adquirido las competencias que se esperaban, si había mejorado alguna habilidad durante la rotación, si mi rendimiento era el esperable… Cosas que una nota numérica difícilmente te pueden transmitir. Dar Feedback es tan importante y necesario como lo es olvidado. Así que empecemos por lo básico:

¿En qué consiste dar Feedback?

El concepto de Feedback o retroalimentación surgió en los años 40, y proviene de la ingeniería. Podemos definir Feedback como “El ajuste de un sistema mediante la (re)inserción de los resultados de su rendimiento”. Un ejemplo sería el termostato de tu casa, que al llegar a la temperatura deseada, desactiva el sistema de calefacción. Aplicado al contexto clínico, dar Feedback consiste en “proporcionar información con la intención de reducir la brecha entre el rendimiento actual y el rendimiento deseado” 1. Esta información puede versar sobre distintos tipos de habilidades clínicas, desde técnica de sutura a habilidades comunicativas. A diferencia de los juicios de valor (“Lo has hecho bien/mal”), el Feedback describe el rendimiento observado usando un lenguaje neutro (“Cuando hiciste X pasó Y”).

La figura de “coach” o entrenador se está empezando a implementar en el mundo de la Medicina, con resultados curiosos. Imagen sacada del artículo “The coach in the operating room”, de Atul Gawande

Para alcanzar la competencia clínica en una habilidad o tarea, es necesario pasar por un proceso de lo que Ericsson describe como “práctica deliberada 2. Una parte esencial de la práctica deliberada en Medicina, además de la repetición, es valorar y ajustar tu práctica de forma iterativa 3. Sin embargo, las auto-valoraciones que hacemos de nuestro nivel de competencia frecuentemente están sesgadas. Aquellos con peor rendimiento sobre-estiman su capacidad, mientras que los de mejor rendimiento la infra-estiman 4. Esto se conoce como el efecto Dunning-Kruger, y es una de las causas del famoso “síndrome del impostor” en Medicina. Y aquí entra el papel clave del Feedback: ayudar a “calibrar” la auto-percepción del que lo recibe. Lo difícil de dar Feedback no es darlo positivo o negativo: sino uno que no sea congruente con la auto-valoración del que lo recibe.

 

Dar Feedback no es lo mismo que examinar. Examinar supone emitir un juicio, mientras que dar Feedback consiste en proporcionar información. En el campo de la pedagogía, a esto se le denomina “evaluación formativa”, para diferenciarla de la “evaluación sumativa” 5, es decir, aquella en la que se examina y asigna una nota. Un entrenador no le proporciona información a su jugador para ponerle una nota, sino para qué de lo mejor de sí. En la cultura médica, al contrario que la del deporte, estamos acostumbrados a que él que hace de entrenador haga de juez, lo que puede complicar el proceso 6.

El objetivo final del Feedback no se limita a la transmisión de información. Es una interacción social, influenciada por la cultura, expectativas y relaciones de poder 7. Se trata de iniciar una conversación. Al incorporar el Feedback cómo elemento esencial del proceso de aprendizaje, buscamos inculcar una mentalidad de “búsqueda de evaluación auto-dirigida” 8. La propia persona de forma activa e independiente recurrirá a fuentes fiables para informar sus acciones y mejorar. En otras palabras, creamos estudiantes para toda la vida.

¿Por qué es importante dar un buen Feedback?

No dar Feedback no es un acto neutro

Mi experiencia personal con el Feedback es escasa. La mayoría de las veces en mi entorno los estudiantes de Medicina no recibimos Feedback sobre nuestro rendimiento. O peor aún, recibimos “pseudo-feedback” poco útil. Decir “Muy bien”, “Buen trabajo” o “tienes que mejorar” no es dar Feedback. Cómo vimos antes, dar Feedback es proporcionar información encaminada a cerrar la brecha entre el rendimiento real y el esperado. Los elogios o las críticas son juicios de valor, con poca utilidad para mejorar la competencia clínica e incluso con el potencial de dinamitarla si son negativas 9.

Hay consenso en la comunidad de educadores médicos que el Feedback es un elemento imprescindible de la enseñanza 10, usándose incluso como parámetro en la valoración de la calidad de programas formativos. La evidencia científica ha demostrado que el Feedback suministrado de forma regular mejora el rendimiento clínico 11. A pesar de su importancia, sigue siendo uno de los aspectos que más dudas y problemas en su aplicación genera. Algo que se puede ver en nuestro medio con el siguiente ejemplo:

Antes de escribir esta entrada, hice dos pequeñas encuesta en Twitter. En una pregunté a estudiantes de Medicina y residentes con qué frecuencia recibían Feedback. En la otra pregunté a los tutores y médicos cuantas veces daban Feedback. Los resultados fueron los siguientes:

Aparte del gran porcentaje que desconocía el concepto de Feedback (¡esta entrada es para vosotros!), lo que más curioso me pareció fue lo bien que reprodujo la encuesta la literatura. En concreto, la desconexión entre la percepción de los adjuntos y los residentes/estudiantes de Medicina sobre Feedback. En este estudio de Sender-Liberman 12, analizaron la percepción sobre la cantidad de Feedback que recibían los residentes versus la de sus preceptores, con los siguientes resultados:

Diapositiva cortesía de la Universidad de Michigan, compartida bajo licencia creative commons

No sólo vale con dar Feedback. Este debe ser proporcionado de tal forma que sea útil y reconocido como tal por el que lo recibe. Lo que nos lleva a:

¿Cómo puedo dar Feedback en el contexto clínico?

Una de las principales barreras para dar Feedback es la falta de un modelo al que atenernos. Muy pocos médicos han tenido una formación específica en educación médica en nuestro medio. Si lo juntamos con la sobrecarga asistencial y el miedo a que se tome de forma personal nuestro comentario, es fácil entender por qué no damos todo el Feedback que deberíamos.

Desde un punto de vista práctico, podríamos dividir el Feedback en dos tipos: uno diario, consistente en la observación diaria, y otro más reglado, como podrían ser las sesiones con el tutor de residencia o académico. A efectos de esta sección, hablaremos del primero. Los que tengáis interés en un modelo de Feedback más largo, con utilidad en las reuniones de tutoría o más regladas, os recomiendo el modelo R2C2 13.

Un requisito indispensable para que pueda producirse el Feedback es que haya una observación directa del rendimiento. “La observación es la moneda de cambio del Feedback” 1. Idóneamente, la observación debería ser durante el acto clínico con el paciente. Si no es posible la observación directa, puede aplicarse a la presentación de un caso o la realización de un pase de guardia. En cualquier caso, debe ser próxima en el tiempo al evento sobre el que se quiere dar Feedback. Revisar una historia clínica redactada hace semanas y realizar nuestra valoración por escrito es un buen ejemplo de algo que deberíamos evitar a la hora de dar Feedback.

Aunque la observación sea un elemento clave del Feedback, hay que procurar que no sea intrusiva

Hay varios modelos a la hora de proporcionar Feedback 10. La elección de modelo dependerá de la relación con el estudiante y el tipo de Feedback que se quiera proporcionar, entre otros muchos factores. El que os propongo a continuación puede ser empleado para la mayoría de las situaciones clínicas. Dependiendo de la tarea observada y el elemento sobre el que se quiera dar Feedback, puede durar desde unos minutos a media hora. Se denomina el modelo de Feedback reflexivo, y se divide en cuatro partes:

1 ) Preparación

El primer paso esencial a la hora de dar Feedback es fijar nuestro objetivo. ¿Qué parte del rendimiento queremos cambiar? Deben elegirse acciones concretas susceptibles a cambiar, evitando dar Feedback sobre factores fuera del control de quien lo recibe (e.g. rasgos de la personalidad). Tiene que ser lo más específico posible. Es mejor concentrarse en un solo aspecto del rendimiento que intentar abarcar todo. Por ejemplo, elegir abordar o las habilidades comunicativas o el diagnóstico diferencial, pero no ambas.

Hay que convertir el Feedback en algo que se espere. Esto se consigue de dos formas. La primera, diciendo “Te voy a dar Feedback/Retroalimentación” de forma explícita. La segunda es estableciendo una hora y lugar concreto para el Feedback. En nuestro medio, puede aprovecharse el cambio de guardia o el pase de pacientes, y si existen, alguna pausa a media mañana. Idoneamente, el Feedback debería convertirse en un elemento más de nuestra práctica diaria.

Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta la carga emocional. El Feedback debe esperar a que el que lo reciba tenga la suficiente auto-confianza como para admitir sus fallos. Un ejemplo de situaciones en las que el Feedback debería esperar son justo después de una conversación muy conflictiva con un paciente o tras el primer intento de un procedimiento complejo. Es muy recomendable que se proporcione en un espacio privado (no delante del paciente o el resto del equipo).

2) Recopilación

El objetivo de esta fase es conseguir obtener la visión del receptor de nuestro Feedback. Muchas veces es el propio receptor el que sabe que su rendimiento ha sido mejorable. Frases que puedan ayudarnos en este paso son: “¿Qué crees que ha ido bien?”, “¿Cómo te has sentido durante ese procedimiento?”, “¿Qué crees que podrías haber hecho mejor?”

3) Reflexión

Esta fase se podría resumir en “tener una conversación”. Nuestro objetivo en esta fase es conseguir re-alinear la percepción del receptor sobre su rendimiento. Dependiendo de la “auto-conciencia de enfermedad” de este, será más fácil o más difícil.  Para ello es importante usar ejemplos concretos, basados en datos, de actuaciones que puedan ser cambiadas y que sean relevantes. Se deben mencionar tanto los aspectos “positivos” como “negativos”. Hay que recordar usar un lenguaje neutro, evitando juicios de valor. Evitar juicios de valor no es lo mismo que evitar juicios subjetivos, aunque estos deben enfocarse correctamente. En caso de describir emociones personales que te generó la observación, deben describirse siempre desde lo personal (“Cuando hiciste X, noté Y, lo qué me hizo sentir que estabas nervioso”, y no “Estabas nervioso cuando X”).

4) Actuación

El último es quizás también el paso más importante a la hora de proporcionar Feedback. Tras conseguir una buena conciencia del rendimiento actual, hay que construir una hoja de ruta hacia el rendimiento deseado.  Si se ha realizado bien el Feedback, normalmente será el propio receptor quien proponga el plan de mejora. El que proporciona el Feedback puede facilitar el proceso sugiriendo actuaciones concretas de mejora (“Practica la sutura X con piel de pollo en casa Y veces para la semana que viene”). Por último, se deben proporcionar unas consecuencias y establecer una fecha de re-evaluación, confirmando que ambas partes han entendido el plan.

(Si queréis ver ejemplos concretos de Feedback en acción, os recomiendo los videos de Open Access del curso “Teaching and Assessing Clinical Skills” de la Universidad de Michigan. En este explican con más detalle el proceso, y en este otro lo podéis ver con un ejemplo)

Conclusiones

  • El objetivo del Feedback es cerrar la brecha entre el rendimiento real y el rendimiento que queremos de quien lo recibe. Para ello es clave mejorar la auto-percepción del rendimiento. El Feedback es un espejo que le ponemos a quien lo recibe.
  • No dar Feedback no es neutro. Si no damos Feedback a nuestros estudiantes o residentes, no alcanzarán su potencial clínico, y no se subsanarán errores que pueden dañar a nuestros pacientes.
  • Algunas de las barreras para proporcionar Feedback son el desconocimiento, el miedo a obtener una reacción negativa y la falta de tiempo. Los modelos R2C2 y de Feedback Reflexivo pueden ayudarnos a solventar estos problemas.
  • Los cuatro pasos esenciales para dar Feedback: Preparación, recopilación, reflexión y actuación

Bibliografía

  1. Ende J. Feedback in clinical medical education. JAMA. 1983.
  2. Ericsson KA, Krampe RT, Tesch-Römer C. The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review. American Psychological Association; 1993 Jul 1;100(3):363–406.
  3. Ericsson KA. Deliberate Practice and the Acquisition and Maintenance of Expert Performance in Medicine and Related Domains. Academic Medicine. 2004 Oct 1;79(10):S70.
  4. Kruger J, Dunning D. Unskilled and unaware of it: How difficulties in recognizing one’s own incompetence lead to inflated self-assessments. Journal of Personality and Social Psychology. American Psychological Association; 1999 Dec 1;77(6):1121–34.
  5. Schuwirth LW, van der Vleuten CP. How to Design a Useful Test: The Principles of Assessment. Understanding Medical Education. Oxford, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010. 14 p.
  6. Watling C, Driessen E, van der Vleuten CPM, Lingard L. Learning culture and feedback: an international study of medical athletes and musicians. Medical Education. 2014 Jul;48(7):713–23.
  7. Lefroy J, Watling C, Teunissen PW, Brand P. Guidelines: the do’s, don‘ts and don’t knows of feedback for clinical education. Perspectives on medical …. 2015;4(6):284–99.
  8. Kraut A, Yarris LM, Sargeant J. Feedback: Cultivating a Positive Culture. Journal of Graduate Medical Education. 2015 Jun;7(2):262–4.
  9. Eva KW, Armson H, Holmboe E, Lockyer J, Loney E, Mann K, et al. Factors influencing responsiveness to feedback: on the interplay between fear, confidence, and reasoning processes. Adv in Health Sci Educ. 2011 Apr 6;17(1):15–26.
  10. Cantillon P, Sargeant J. Giving feedback in clinical settings. BMJ. 2008;337(nov10 2):a1961–1.
  11. Veloski J, Boex JR, Grasberger MJ, Evans A. Systematic review of the literature on assessment, feedback and physicians’ clinical performance: BEME Guide No. 7. Medical …. 2006;28(2):117–28.
  12. Sender Liberman A, Liberman M, Steinert Y, McLeod P, Meterissian S. Surgery residents and attending surgeons have different perceptions of feedback. Med Teach. 2005 Aug;27(5):470–2.
  13. Sargeant J, Lockyer J, Mann K, Holmboe E. Facilitated reflective performance feedback: developing an evidence-and theory-based model that builds relationship, explores reactions and content, and coaches for …. Academic …. 2015;90(12):1698–706.
¿Qué dice la evidencia? – Feedback en el contexto clínico

4 thoughts on “¿Qué dice la evidencia? – Feedback en el contexto clínico

  • 12 diciembre, 2016 a las 10:33 pm
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    Una muy buena revisión sobre algo que a pesar de ser importante, no se practica de forma sistemática ni en la formación clínica ni en la actividad profesional. Personalmente creo que subyace además la escasa autocrítica y valoración de los resultados del servicio en general con lo cual hace imposible plantear un feedback personalizado. Me contaba un amigo que trabaja en Londres en programación como cada mes se reúne con su jefe para discutir el trabajo que ha hecho, los desafíos y problemas que tiene en ese momento y que opinión tienen de su rendimiento. En 10 minutos amistosos, obtiene ese feedback valioso que le ayuda a planificar el siguiente proyecto y saber que está haciendo bien y como mejorar. Quien no querría algo tan simple como eso; saber si lo estás haciendo bien y dónde puedes mejorar.

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    • 1 enero, 2017 a las 6:44 pm
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      Gracias por tu comentario Ana. Para que puede haber Feedback, es imprescindible que haya un objetivo claro que alcanzar. El Feedback por definición tiene que ser específico, y como muy bien dices sin tener unos objetivos en cuanto a resultados o autocrítica es muy difícil dar Feedback. En entradas posteriores desarrollaremos algunos modelos que nos pueden ayudar a dar Feedback sobre determinadas cuestiones, y adecuarlas al nivel de aprendizaje.

      ¡Un saludo!

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  • 10 diciembre, 2016 a las 9:36 pm
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    Muy interesante y exhaustiva revisión del feedback en Medicina. El marco teórico es impecable y, sin duda, este modelo superaría al actual, basado, en el mejor de los casos, a las intuiciones o experiencia del tutor o formador. Sin embargo, hay aspectos que conviene tener en cuenta a mi modo de ver. El principal, el factor cultural. Estos conceptos (incluso nos suena mejor “feedback” que “retroalimentación”) son muy anglosajones en espíritu. Asume una aceptación del error que no es habitual.
    En nuestro medio el error es sistemáticamente castigado ya desde la escuela: exámenes que están “bien” o “mal”, tests que se “aciertan” o “fallan”. Y suspender un examen es sobre todo un motivo de frustración, no precisamente de feedback. Además, decirle a alguien que ha hecho algo mal o que puede estar equivocado es políticamente incorrecto porque lo más probable es que se ofenda.

    En este sentido, merece la pena el trabajo de Carol Dweck donde analiza este comportamiento, estableciendo dos tipos de “mindsets” (que traduzco, insatisfactoriamente para mi gusto, como “mentalidad”), en la población general. Uno, en el que se asume que cuando las cosas salen mal, es porque la persona tiene ciertas limitaciones que le impiden hacerlo bien (genética, cultura, etc.). Se resume en la frase “yo soy así” y todos los derivados de “yo soy tal o cual y no puedo hacerlo de otra manera”. El otro marco mental entiende que si no lo haces bien, es simplemente porque no sabes. Dicho de otro modo, que cualquier habilidad que ahora no tienes (desde suturar hasta determinadas habilidades sociales) la puedes entrenar hasta dominarla.
    En el primer modelo (“fixed mindset” o “mentalidad fija”), se tiende a esconder el error, porque si se descubre, en realidad va a revelar nuestras limitaciones y todos verán lo “tontos” que somos. En el segundo (“growth mindset” o “mentalidad de crecimiento”), el error se entiende como algo que forma parte necesaria del proceso de aprendizaje, por lo que se acepta, se procesa y se aprende de él. No se identifica el error con el sujeto, que es lo que hacen los que tienen esta mentalidad fija.
    La clave aquí está en que tanto el que da como el que recibe el feedback ha de entender lo que está haciendo y tener el marco conceptual adecuado. Eso, en nuestro medio, no es lo habitual. Cualquier crítica es fácilmente interpretada como ataque y en eso los médicos somos auténticos virtuosos de la ofensa fácil. La mentalidad fija supera en creces a la mentalidad de crecimiento. Y eso es un problema.
    En realidad creo que hemos de entender la “docencia” no sólo a partir del primer día de residencia, sino como un continuo que empieza en la escuela y por supuesto en casa. Esos “mindsets” que todos tenemos pesan mucho y son complicados de cambiar. Es como a un niño al que sus padres le dicen que “no vale para estudiar”, algo que se oye con frecuencia. Ese es el marco en que se identifica error con baja capacidad, estancando al sujeto y evitando cualquier posibilidad de desarrollo, incluso avergonzándolo por sus supuestas limitaciones.
    Recuerdo que hace tiempo leí la historia de DeBakey, el brillante cirujano. Durante su residencia, en una operación, con el bisturí rasgó accidentalmente la aorta del paciente. De todas las opciones posibles, en ese escenario terrorífico, el cirujano jefe optó por, con toda tranquilidad, decirle a DeBakey que pusiera el dedo en la herida mientras el arreglaba aquello. Ni un grito, ni un aspaviento, ni una crítica. Y probablemente fue una de las mejores lecciones que el joven DeBakey se llevó en la vida. Me parece un ejemplo muy bueno de lo que es el feedback en la realidad sin complicarse tanto la vida, cuando los dos interesados tienen el marco mental adecuado. Señalar el error no debe evitarse: es la manera y el propósito de hacerlo lo que marca la diferencia.
    La pregunta que me hago es si tanto residentes como tutores y adjuntos estamos en la mentalidad adecuada, porque creo que no. Y en ese escenario, estas herramientas pierden todo el sentido y serán infrautilizadas u olvidadas en una carpeta de algún despacho remoto. Una buena herramienta necesita de una buena preparación. Si no, es inservible.
    Dicho lo cual, ¿ayudamos a diseminar la mentalidad de crecimiento en nuestro medio?
    Sería una buena causa.
    🙂

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    • 10 diciembre, 2016 a las 10:43 pm
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      ¡Muchas gracias por tu comentario Javier!

      Me ha gustado particularmente el apunte que haces sobre la cultura y los “mindsets”. La mentalidad, estado emocional y la percepción del que recibe el Feedback es fundamental a la hora de su utilidad. Al igual que cuando miramos una investigación científica comprobamos que la n sea comparable a nuestra N, hay que hacer lo mismo con estos temas. Desafortunadamente, para mejorar en educación médica nos hace falta un cambio grande de cultura. Y para dicho cambio de cultura hacen falta muchos recursos y trabajo.

      Mi contra-argumento sería que la diferencia de cultura no es tan grande cómo podamos pensar. Es algo inherente a la cultura de la Medicina, como describe Chris Watling en sus estudios comparativos con otros campos. El Feedback es algo que resulta complicado en todas partes, de ahí el gran interés y publicaciones que suscita. De los artículos que consulté para el post creo que te podría interesar el de Eva KW et al: “Factors influencing responsiveness to feedback: on the interplay between fear, confidence, and reasoning processes”. En en análisis cualitativos de los discursos que realizaron, los miedos e inquietudes sobre el Feedback son idénticos a los que veríamos aquí. Quizás lo que necesitemos es más liderazgo estratégico, más líderes formados y con la capacidad (y valentía) para implementar estos cambios en su institución.

      Me pregunto si con un empuje fuerte, que empiece desde las facultades, podríamos ir cambiando esa cultura. Formar a los que reciben el Feedback sobre su base teórica y su finalidad puede ayudar. Y una última referencia bibliográfica que no incorporé al post: Crommelinck M, Anseel F. Understanding and encouraging feedback-seeking behaviour: a literature review. Hablan justamente de cómo fomentar esa cultura de “growth mindset” :).

      ¡Hasta la próxima entrada!

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