En esta serie de artículos, Elena Armas y yo analizamos el estado de la formación clínica práctica de estudiantes de Medicina en España. Retomando la línea del post de Elena, hoy analizaremos porqué tenemos las prácticas que tenemos.

“Ver, oir y callar”. Ésa es la frase más repetida para describir la situación que vivimos los estudiantes de Medicina en las prácticas hospitalarias. Y a pesar de su crudeza, es la descripción que más concuerda con mi experiencia personal estos últimos dos años.

La viñeta de Reglas Médica que da el nombre a esta entrada y resume la situación del estudiante de Medicina Español.
La viñeta de Reglas Médica que da el nombre a esta entrada y resume la situación del estudiante de Medicina Español.

En la entrada anterior, Elena nos introducía a las dudas, frustación y desmotivación que el sistema de rotaciones clínicas produce entre sus sufridores. Pero, ¿cuál es la causa del sistema roto en el que nos formamos? ¿Por qué se trabaja con la concepción de que “ya aprenderás Medicina en el MIR” o se presupone que un R1 llega sin apenas saber historiar?

Como casi todas las enfermedades que estudiamos, contribuyen varios factores. Para este post, he decidido concentrarme en las dos que influyen, desde mi punto de vista, de forma más directa, además de realizar una breve comparativa con cómo se organizan las prácticas en otros países y carreras. Y empezamos con uno de mis temas favoritos:

Falta de regulación del estudiante en prácticas

Este tema daría (y dará) para un post propio. La cruda realidad es que, a día de hoy, el estudiante de Medicina no tiene un papel definido en el Hospital. Es dificil tener unas prácticas de calidad cuando el adjunto, o lo que es más común, el residente con el que te encasqueta (que a diferencia del adjunto adscrito a la universidad no cobra por docencia) no tiene ni idea de qué debes hacer ahí. Por desconocimiento y por miedo, (“si la lía el estudiante, ¿me puede caer el puro a mí?”) solemos ser poco más que muebles de consulta. Tampoco ayuda el hecho de que, por horario (y muchas veces vaguería nuestra), irrumpimos en medio del pase de planta, y nos vamos antes de que este acabe. No sólo no tenemos un papel asignado, sino que nuestras rotaciones están tan mal planteadas que en cuando empiezas a integrarte en el equipo, a las dos semanas, toca cambiar de Servicio.

“¿Y yo que hago ahora con este estudiante que no conozco de nada que me viene en la mitad de la consulta?”

Algunas Universidades elaboran cuadernos de rotación donde enumeran las competencias que tienes que adquirir en cada rotación. Pero el papel lo aguanta todo, y no sirve de nada decir que los alumnos tienen que salir sabiendo interpretar un electrocardiograma si durante la rotación no se les enseña, se hace practicar y, finalmente, se evalúa esta habilidad. Tampoco ayuda que estas habilidades tienen que adquirirlas los propios residentes rotantes (ya que no se les enseño durante la carrera), que normalmente tienen prioridad sobre nosotros.

Hay honrosas excepciones a lo que acabo de escribir, y Universidades (como la Complutense de Madrid) que ofertan periodos de rotación más largos con horarios similares a los residentes y adjuntos del servicio. Sin embargo, es común que los estudiantes no tengamos un tutor único asignado, y que cambiemos de médico casi a diario, con lo que esto implica para nuestro seguimiento y evaluación.

Falta de implicación y supervisión académica

La primera duda que salta a la cabeza ante todo este descontrol es “¿Y por qué no intervienen los responsables?”. La respuesta es decepcionantemente simple: tanto las Universidades como la ANECA son organismos inútiles a la hora de garantizar el cumplimiento de una buena docencia. La ANECA es la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. Su función es la de control de calidad, verificando y acreditando los planes de estudios conforme a las competencias que debe adquirir un médico. Teniendo en cuenta la enorme disparidad de planes de estudio entre las distintas Facultades, y que muchos de estos se aprobaron sin impartir competencias establecidas por el BOE (como enseñar RCP), no veo necesario entrar en detalles sobre su utilidad como institución.

Sobre las Universidades, la triste realidad es que su enfoque no es el alumno. Las Facultades españolas se encuentran fracturadas en pequeños reinos de taifas llamados Departamentos, que luchan entre sí por financiación y prestigio. Y en esa lucha los que acabamos perdiendo somos los alumnos, ya que las monedas de cambio empleadas son inflar de créditos asignaturas o jactarse de ser los que más alumnos suspenden. La mayoría de las reuniones se centran en temas de asignación de plazas de profesorado o investigación, mencionando de refilón los asuntos docentes. A la hora de la verdad, los órganos que supuestamente deberían imponer orden y defender a los estudiantes (como el Equipo Decanal) esconden la mano en miedo a represalias o a “crear tensiones”.

Retrato de una reunión departamental típica: “No, es MI presupuesto, y es MI asignatura la mejor”

Resumiendo, se entremezclan temas presupuestarios, burocráticos y departamentales, entre los que destaca una clara falta de compromiso e interés institucional. Una frase que he oido mucho es que “el sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene”. Y es que hemos elaborado entre todos un sistema en el que la Universidad es un mero trámite, donde los conceptos teóricos importantes se sientan y evalúan en el MIR, y no se aprende medicina “de verdad” hasta la residencia.

¿Cómo lo hacen en otros carreras sanitarias? ¿Y en otros países?

Enfermería: En España, las prácticas de los estudiantes de enfermería suelen empezar en 2º, y su duración suele ser de un mes mínimo por servicio. A diferencia de los estudiantes de medicina, los estudiantes de enfermería en el hospital hacen casi todas las labores que se esperaría de una enfermero, siempre bajo supervisión de un tutor (que suele ser uno solo). Hablando con varios compañeros enfermeros, es casi impensable que a un estudiante de enfermería no se le haga caso o vaya simplemente a mirar. El día a día de un estudiante de enfermería en cursos clínicos depende del servicio (general vs especializado), pero un día típico es:

  • Tomar constantes (Sólos)
  • Preparar y cargar medicación (dependiendo del curso y el enfermero, solo, con supervisión o sólo mirar)
  • Atender a los pacientes poniendo vías, sondando… (Igual que el punto previo)
  • En cursos más básicos o cuando no hay tareas de enfermería, los estudiantes asisten en las labores de auxiliar (movilizaciones, higiene de pacientes etc)
  • Los espacios muertos se suelen completar con docencia por parte de los enfermeros (explicar patologías, enseñar técnicas, revisar historias y cuidados pacientes)

EEUU: En Estados Unidos, la carrera dura cuatro años y se accede a ella como postgrado. El primer año se dedica a ciencias básicas, el segundo a lo que sería el equivalente a 3º en España (bases de la patología) y los dos restantes para formación clínica (eminentemente práctica). Desde primero suele haber un contacto precoz con los pacientes, pero lo que más diferencia a EEUU de nosotros, es que se espera mucha más responsabilidad por parte de los estudiantes. Tanto es así, que son los propios estudiantes los que llevan algunos pacientes en los servicios, siempre con supervisión. Se presupone que todos los estudiantes se deben lavar y participar activamente en las cirugías. Los estudiantes no sólo cuentan con una clave de acceso que les permite acceder a la historia clínica de los pacientes, sino que sus credenciales les permiten escribir evolutivos y pedir pruebas, que deben ser validadas por el médico responsable.

Francia: Francia tiene un sistema muy parecido al español, con una duración de seis años y un reparto muy similar. Una de las diferencias más llamativas es que los estudiantes en prácticas reciben una remuneración, que puede acceder hasta 250 € mensuales. Más allá de la renumeración, destaca que los estudiantes franceses tienen un rol y una involucración claras en la asistencia del paciente. En palabras de David Torres, que realizó un intercambio de IFMSA ahí: “Los estudiantes franceses tienen labores muy definidas en el hospital, tienen su “trabajo” que no es labor del residente. (…) el estudiante en Francia, es uno más del equipo terapéutico y por tanto se espera una respuesta y esfuerzo consecuente. A partir de la 2º semana, tenía mis pacientes de los que yo era responsable.”

Chile: La carrera de medicina en Chile dura siete años. Los cinco primeros años son más parecidos a los nuestros, mientras que los dos últimos (denominados internado) son un “R0” de verdad. Se rota por todos los servicios importantes para un médico general (pediatría, ginecología, medicina interna), siguiendo un modelo de responsabilidad parecido al americano, e incluso mayor. Tanto es así que se depende muchas veces de los alumnos internos para que un servicio funcione adecuadamente. En muchos países de Latinoamérica, es común que los estudiantes pasen una temporada larga en medio rural actuando como proveedores sanitarios, con escasa o nula supervisión.

Aunque existen diferencias importantes entre los cuatro ejemplos anteriores, todos comparten un enfoque práctico claro y responsabilidad por parte del estudiante, un enfoque que brilla por su ausencia en la mayoría de las facultades de medicina españolas.

La responsabilidad no es algo que adquieras mágicamente con el título, sino que se debe ir asumiendo a lo largo de la carrera.
La responsabilidad no es algo que adquieras mágicamente con el título, sino que se debe ir asumiendo a lo largo de la carrera.

¿Qué podemos hacer?

No sirve de nada preguntar, analizar y criticar si luego no usamos esa información para plantear soluciones. La educación médica en España no va a transformarse de la noche a la mañana, pero con un cambio de mentalidad es posible evolucionar hacia un modelo más racional, más eficiente y, por qué no, más divertido y llevadero para los estudiantes de Medicina. No solo lograremos salir mejor formados, sino que evitaremos gran parte de la desmotivación y “burn out” que ya empezamos a ver desde los primeros cursos. Lo importante no es solo concienciarnos de que existe un problema, sino sumar y trabajar juntos para poder tener esas prácticas que nos imáginabamos cuando entramos en primero. Al igual que en la práctica médica, no tiene sentido competir contra tus compañeros, por mucho que algunas asignaturas y el MIR quieran inculcarte lo contrario.

En la próxima entrada, hablaremos de medidas concretas que puedes aplicar para mejorar tu docencia. ¡Hasta entonces!

Me gustaría agradecer a Elena Lopez, Beatriz Granero, David Torres, Jorge Reyes e Iván Hernández, que han colaborado proporcionando información sobre las prácticas en otros paises y en enfermería. Y sobre todo a Elena Armas, como correctora de estilo y porque sin ella no hubiesen surgido estos posts. ¡Gracias!

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Relatos de un ficus: Segunda Parte

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